Donnerstag, 10. Juli 2008

Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 im Wandel

68th Annual Scientific Session der American Diabetes Associaton, San Francisco, 6.-10.6.2008

Auf der diesjahrigen Jahrestagung der ADA in San Francisco wurden zwei Studien vorgestellt, die mit enormem Aufwand und Patientenzahlen von über 10.000 die Frage klären sollten, ob ein niedriger HbA1c das kardiovaskuläre Mortalitätsrisiko tatsächlich reduziert.

In den nächsten Tagen und Wochen werden sicher viele auch subjektiv gefärbte Informationen darüber kursieren. Deshalb soll hier ein kurzer objektiver Überblick gegeben werden:
Im Februar 2008 hatte das US-National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) die "Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes" oder ACCORD-Studie vorzeitig abgebrochen. Die Studie, an der sich an 77 Zentren in den USA und Kanada insgesamt 10.251 Patienten mit Typ 2 Diabetes mellitus beteiligten, sollte zeigen, dass eine aggressive Senkung der HBA1c-Werte den kardiovaskulären Folgeerkrankungen vorbeugt, die bei Diabetikern die Haupttodesursache sind.

Doch eine Zwischenauswertung nach 3,5 von geplanten 5,6 Jahren ergab, dass die Mortalität der Patienten nicht sinkt, sondern im Gegenteil steigt.
In den letzten Monaten haben die Diabetologen in aller Welt viel über die Gründe gerätselt, ohne die Ergebnisse der Studie zu kennen, denn das NHLBI hatte sich im Februar mit einer Pressemitteilung begnügt.

Rechtzeitig zur Jahrestagung der American Diabetes Association wurden die Ergebnisse der ACCORD-Studie jetzt im New England Journal of Medicine (2008; 358: 2545-2559) publiziert. Sie zeigen zum einen: Eine aggressive HbA1c-Reduktion ist auch bei Patienten mit langjährigem Typ 2 Diabetes mellitus durchaus möglich. Die Diagnose Typ 2 Diabetes mellitus bestand bei den im Durchschnitt 62 Jahre alten Patienten im Mittel bereits seit 10 Jahren und ihr HbA1c -Wert war vor Therapiebeginn mit 8,1 Prozent deutlich erhöht.
Sie wurden damals auf zwei Gruppen randomisiert. In einer wurde eine Standardtherapie mit einem nicht allzu anspruchsvollen HbA1c-Ziel von 7,0 bis 7,9 Prozent angestrebt. Dies wurde auch erreicht. Am Ende lag der durchschnittliche HbA1c-Wert bei 7,5 Prozent. In der zweiten Gruppe wurde versucht, den HbA1c-Wert auf sechs Prozent zu drücken, den Normalwert von Gesunden. Das gelang zwar nicht. Mit einem HbA1c-Wert von durchschnittlich 6,4 Prozent wurde aber eine langfristige Blutzuckerkontrolle erreicht, die den Erfordernissen der Diabetologie mehr als genügt.

In der Praxis gilt eine Therapie als erfolgreich, wenn der HbA1c-Wert auf unter sieben Prozent sinkt. Alle Diabetologen hatten erwartet, dass die aggressive HbA1c-Senkung in der ACCORD-Studie die Prognose der Patienten verbessert, weil sie die kardiovaskulären Spätkomplikationen vermeidet. Im primaren Endpunkt der Studie, dem Composite aus Herzinfarkt, Schlaganfall oder Herzkreislauftod, wurde dies auch erreicht. Er wurde unter der intensiven Strategie von 352 Teilnehmern, unter der aggressiven Strategie dagegen von 371 Teilnehmern erreicht.

Diese Betrachtung wird von den Ergebnissen der ADVANCE-Studie (publiziert N Engl J Med 2008; 358; 2560-2572) gestützt. Hier ergab sich für Patienten mit Typ 2 Diabetes mit einem hohen kardiovaskulären Risiko, die intensiv auf einen HbA1c um 6,5% eingestellt worden waren, eine signifikante Reduktion für mikrovaskuläre Folgeschäden (insbesondere eine Risikoreduktion fur Nephropathien um 21%) sowie eine Tendenz zu weniger makrovaskulären Komplikationen gegenüber einer "Standardbehandlung" mit einem HbA1c um 7,5%. Eine Übersterblichkeit in der intensiver behandelten Gruppe war nicht zu beobachten.

Ein augenscheinlicher Unterschied in den beiden Studien waren die im jeweiligen intensiv behandelten Arm angewendeten Therapieregime. Die Patienten in der ACCORD-Studie erhielten gemäß nordamerikanischen Gepflogenheiten überwiegend eine Mehrfachkombination aus Sulfonylharnstoffen, Metformin, Glitazonen und Insulin. Die Patienten in der in Europa, Asien, Australien und Canada durchgeführten ADVANCE Studie waren dagegen vorwiegend mit Sulfonylharnstoffen und Metformin sowie vergleichsweise seltener mit Insulin und Glitazonen therapiert.

 

ACCORD:

Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes

Kurzbeschreibung (Blutzuckerarm):
10200 Patienten randomisiert in 2 Gruppen mit HbA1c < 6,0% und 7,0-7,9%
Alter der Patienten zu Studienbeginn 62,2 ± 6,8 Jahre, Studiendauer geplant 5,6 Jahre


Ergebnisse zu Studienende:
HbA1c 6,4% versus 7,5%, Primärer Endpunkt in Interventionsgruppe seltener, Gesamtmortalität erhöht!
www.accordtrial.org

ADVANCE:

Action in Diabetes and Vascular Disease.
Preterax® and Diamicron® MR Controlled Evaluation


Kurzbeschreibung (Blutzuckerarm):
11140 Patienten randomisiert in 2 Gruppen mit intensiver (HbA1c < 6,5%) und Standard-Glucosekontrolle.
Alter der Patienten zu Studienbeginn 66 ± 6 Jahre, Studiendauer im Median 5 Jahre


Ergebnisse zu Studienende:
HbA1c 6,5% versus 7,3%, Primarer Endpunkt mikrovaskuläre Komplikationen in Interventionsgruppe signifikant seltener, Gesamtmortalität in beiden Gruppen gleich!
www.advance-trial.com

VADT:

Glycemic Control and Cardiovascular Outcome
The Veterans Affair Diabetes Trial


Kurzbeschreibung:
1731 Patienten randomisiert in 2 Gruppen mit HbA1c < 6,0% und < 9,0%
Alter der Patienten zu Studienbeginn 64 ± 9,5 Jahre, Studiendauer 6 Jahre


Ergebnisse zu Studienende:
HbA1c 6,9% versus 8,4%, kein signifikanter Unterschied hinsichtlich kardiovaskulärer Mortalität.
Die ausführlichen Studienergebnisse stellen wir Ihnen auf Anfrage gerne zu Verfügung!


Dr. Martin Schönauer praxis@schoenauer-leipzig.de

Dr. Karsten Milek office@doc-milek.de

Dr. Jorg Steindorf jsteindorf@praxis-steindorf.de

Dr. Birgit Höne Birgit_hoene@web.de

Dr. Tina Mühlberg muehlberg.t@gmx.de

Quelle: Diabetes Akademie Leipzig, 01.07.2008