Montag, 30. November 2009

Wenn es Zeit ist für Insulin – moderne Einstiegsstrategien für die Praxis


5 bis 10 Jahre vergehen - trotz aller Bemühungen um Prävention und Früherkennung - bis ein Diabetes entdeckt wird. Die Dunkelziffer ist erschreckend hoch. Auf jeden Fall von bekanntem Diabetes kommt ein unentdeckter. Diabetes mellitus stellt weltweit eine der größten Bedrohungen für die Gesundheit dar. Experten sprechen bereits von einer Epidemie. Menschen mit Typ 2 Diabetes sind durch das Auftreten mikro- und makrovaskulärer Folgeerkrankungen und Komplikationen besonders stark gefährdet. Eine frühzeitige, therapeutische Intervention ist erforderlich. Aktuelle Therapiestrategien für die Praxis präsentierten Diabetes-Experten beim 69. Grünwalder Gespräch.

„Erforderlich sind effektive und sichere Therapiestrategien bei der Insulintherapie, um gerade den in der Praxis tätigen Kollegen einen einfachen Start in die Insulintherapie zu ermöglichen“, erklärte Dr. Andreas Liebl, Internist und Diabetologe, Chefarzt, Diabetes- und Stoffwechselzentrum, m&i Fachklinik, Bad Heilbrunn. Für die blutzuckersenkende Therapie des Typ 2 Diabetes hat die Deutsche Diabetesgesellschaft erst vor wenigen Wochen ein neues Update seiner evidenzbasierten Leitlinien herausgegeben.
„In diesen Leitlinien finden sich viele Neuerungen, die zu einer besseren Blutzuckerkontrolle  bei den betroffenen Patienten führen sollen: Schon bei der Diagnose Typ 2 Diabetes ist neben  Schulungs-, Ernährungs- und Bewegungstherapie eine medikamentöse Metformin-Behandlung empfohlen. Befindet sich nach drei bis sechs Monaten der HbA1c-Wert immer noch über 6,5 Prozent, muss ein weiteres Antidiabetikum kombiniert werden. Höchst innovativ ist: Sollte der HbA1c über 7,5 Prozent liegen, wird eine Metformin-Insulin-Kombination empfohlen. Dies beruht auf der Erkenntnis, dass mit einem zweiten oralen Antidiabetikum (OAD) im Allgemeinen eine maximale HbA1c Senkung von einem Prozent erreicht werden kann“, so Liebl.

Als möglicher Einstieg in die Insulintherapie wird die zusätzliche Gabe von Basalinsulin (Detemir, Levemir®, Novo Nordisk Pharma GmbH) oder von prandialem kurzwirksamen Insulin (Insulinaspart, NovoRapid®, Novo Nordisk Pharma GmbH) empfohlen. Insulindetemir wird nur einmal am Tag am Abend gespritzt. Es zeichnet sich durch eine besonders geringe Gewichtszunahme aus. Das Risiko für Hypoglykämien ist sehr klein, die Effektivität der Blutzucker- und HbA1c-Senkung groß. „Somit können mit Insulindetemir die neuen Empfehlungen der DDG besonders einfach umgesetzt werden“, erklärte Liebl.
Drei Studien, die 2008 publiziert wurden, haben große Beachtung gefunden: Die ACCORD-Studie1, die ADVANCE-Studie2 und die Langzeitergebnisse der UKPDS3. Liebl: „Die Ergebnisse aller drei Studien haben bestätigt, dass besonders der Hausarzt vor einer großen Herausforderung steht. Patienten mit Typ 2 Diabetes sind von Therapiebeginn an im Hinblick auf den Blutzucker gut einzustellen, um langfristig Komplikationen der kleinen und großen Blutgefäße zu verhindern. Wichtig ist bei Patienten mit Typ 2 Diabetes im fortgeschrittenen Zustand mit bereits eingetretenen Folgeerkrankungen, eine allzu aggressive HbA1c Senkung zu vermeiden.“

Supplementäre Insulintherapie: „Fix“ oder „flexibel“ therapieren
„Die supplementäre Insulintherapie (SIT) mit prandialer Gabe kurzwirksamer Insuline ist als Einstieg in eine Insulin-Therapie für Patienten mit noch ausreichender Rest-Insulinsekretion und damit noch normwertigen Nüchternblutzuckerwerten geeignet. Das Therapieprinzip ’Ersetzen, was fehlt’ hat in zahlreichen Studien seine Wirksamkeit nachweisen können“, erläuterte Dr. Karsten Milek, niedergelassener Diabetologe, Hohenmölsen bei Leipzig.


An der als Konzeptstudie angelegten SIT-Studie, einer  52-wöchigen randomisierten, kontrollierten Multicenter-Parallelgruppen-Studie beteiligten sich 373 Patienten mit Typ 2 Diabetes. Mit der bisherigen Therapie – bestehend aus OAD und/oder Misch- bzw. Verzögerungsinsulin - konnten keine zufriedenstellenden Blutzuckerwerte erreicht werden. Die Patienten wurden in 62 diabetologischen Schwerpunktpraxen in Deutschland im Verhältnis 1:1 in die Gruppen „FLEX“ und „FIX“ randomisiert. In dem flexiblen Behandlungsarm (FLEX) wurden täglich Blutzuckerprofile mit entsprechenden Insulinanpassungen vorgenommen. In dem fixen Behandlungsarm (FIX) spritzten die Patienten, nach einer Einstellungsphase, Insulin nach einem festgelegtem Schema ohne tägliche Profile. Mit dem kurzwirksamen Analogon Insulinaspart (NovoRapid®), zu den Mahlzeiten verabreicht, wurde in beiden Gruppen eine rasche und dauerhafte HbA1c-Senkung erzielt. Nach einem Jahr erreichten beide Gruppen, die bei Studienbeginn einen HbA1c  von ca. 8,4 Prozent hatten, einen HbA1c-Wert unter 7 Prozent. 80 Prozent der Studienteilnehmer in beiden Gruppen benötigten zusätzlich ein basales Insulin zur Nacht (Levemir®).

„Die Therapiezufriedenheit und Lebensqualität der Patienten stieg sogar leicht an in beiden Gruppen. Trotz einer deutlichen HbA1c-Senkung in beiden Studienarmen, kam es nur zu einer moderaten Gewichtszunahme, traten Hypoglykämien seltener auf. Selbst die häufigere Blutzuckerkontrolle in der FLEX-Gruppe wurde von den Patienten nicht als Belastung empfunden“, fasste Milek die Ergebnisse der SIT-Studie zusammen.

Zusammenfassung:
Alle Studien zu Typ 2 Diabetes, die in jüngster Zeit publiziert wurden, haben ergeben, dass ein HbA1c Ziel von unter 6,5 Prozent in den Leitlinien der DDG richtig und sinnvoll ist. Beide Referenten waren sich einig, dass durch das konsequente Befolgen dieser Leitlinien eine frühzeitige und langfristig gute Blutzuckereinstellung erreicht werden kann. Damit würden nicht nur mikro- und makrovaskuläre Komplikationen verhindert, sondern auch die Mortalität entscheidend gesenkt. Diese Therapieziele sind heute leicht vermittelbar. Beide Therapiekonzepte der SIT-Studie zeigten sich wirksam und sicher und bestätigen den täglichen Einsatz von NovoRapid® und 1x täglich Levemir® zur effektiven Therapie des Typ 2 Diabetes in der Praxis.

Quellen:
Weiteres Material bei den Referenten
Fachinformation Levemir® und NovoRapid®
(1) ACCORD-Studie (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), N Engl J Med. 2008 Jun 12; 358(24):2545-49)
(2) ADVANCE-Studie (Action in Diabetes and Vascular disease: Preterax and Damicron-MR Controlled Evaluation), N Engl J Med. 2008 jun 12; 358(24):2560-72)
(3) UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), N Engl J Med. Oct 9;359(15):1577-89
Milek K et al. Diabetologie 2008;3(Suppl.1):S74(P214)
Rendschmidt T et al. Diabetologie 2008; 3 (Suppl.1):S74(P214)
Wizemann E et al. Diabetologie 2008;3 (Suppl.1):S111-112(P329)

Quelle: topic-relations.com, 69. Grünwalder Gespräch, 2009